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2010年糖尿病领域进展回眸(郭启煜)
木之水医学书店|医药书店|实体书店|中华医药图书网|北京西单图书大厦斜对面|北京音乐厅|执业医师|执业药师|执业护士|国家大剧院|免费资源下载|全品种医学出版查询系统|E-Book|全品种医学出版查询系统   2011-03-11 05:23:11 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

2010年糖尿病领域进展回眸
海军总医院内分泌科  郭启煜

 

2010年已倏忽远去,望其项背只见模糊背影。感叹之余,细细回味,会发现2010年在我们所辛勤耕耘和密切关注的糖尿病领域发生了很多令人困惑、惊诧或振奋的“故事”。清风已去,明月长留,从停留在记忆的那些脉络依然清晰、情节依然生动的故事中,撷取几件记录如下,留作纪念。 

药物安全性 始终是第一位 

噻唑烷二酮(TZD)降糖药物罗格列酮鉴于良好的降糖效果而广泛应用于临床,但自从2007年5月21日在《新英格兰医学杂志》发表的一篇对42项临床试验数据所进行的Meta分析结果公布以来,就陷入了心血管安全性的漩涡。虽然,在同年美国食品药品监督局(FDA)专家咨询委员会最终讨论结果将这个“葫芦”摁了下去,但2010年2月19日《纽约时报》的相关报道,又使得这一事件浮出水面,成为焦点。2010年7月中旬,FDA 委员会再次重议TZD的心血管安全性问题,似乎20:12的投票结果又使得事情的发展走向老路,但9月底FDA爆出的对罗格列酮(文迪雅)使用的严格限制却大大出乎人们的意料。为了尽可能降低服用患者的心血管风险,不同国家都发表了类似声明,甚至建议撤市。虽然罗格列酮事件就此画上了句号,但关注药物心血管安全性的理念却烙入人心。

 他汀是糖尿病患者常用药物,但2010年3月公布的一项汇总13项临床试验的Meta分析却表明,他汀治疗组较安慰剂组或标准治疗组的新发糖尿病增加174例,即他汀治疗使新发糖尿病的风险增加9%。这意味着他汀治疗4年后,每255例患者中新发糖尿病的人数就比其他治疗多1例。在纳入老年受试者的临床试验中新发糖尿病风险更高。但这项研究不具有结论性,明确的结果还有待于进一步的深入研究。另外,衡量获益与风险,并不会影响到目前他汀治疗的临床实践。 

ACCORD研究传递糖尿病防治新知

 强化降糖风险与获益新认知

 从2008年以来,ACCORD研究就屡次让人惊鸿一瞥。2008年年初的降糖分支结果显示,强化降糖组全因死亡率高于常规组22%,从而导致试验提前结束。强化降糖会增加死亡率?为了明确这一结果的原因,研究者对该研究进行了深入的分析与探讨。

 2010年5月,研究者公布了事后分析结果:糖化血红蛋白(HbA1c)的升高与死亡风险增加相关,HbA1c平均每升高1%,相应地全因死亡率增加20%;但只有在HbA1c>7%时,“强化降糖增加死亡率”的结论才成立。这说明,高血糖的危害还是显而易见的,但强化治疗对于治疗效果欠佳,血糖控制不够理想的患者,会增加死亡风险。

 同年8月,ACCORD研究组报道,强化降糖对主要终点并无改善作用,但对次要终点有益。虽然进展性糖尿病微血管并发症的结局(如肾透析、肾脏移植或视网膜光凝疗法等)未得到改善,但强化降糖的确有助于延缓蛋白尿、糖尿病视网膜病变以及神经损害的进展。

 积极降压需适度 

以上结果说明,降糖不是一味的越低越好,那么对于血压又如何?2010年4月,ACCORD研究的血压和血脂分支研究结果公布。研究表明,控制收缩压<120 mmHg相较于控制收缩压<140 mmHg并不能降低主要心血管事件的发生率。这提示,伴有高血压者也并不是血压降得越低越好,应该理性确定不同危险状态人群的血压控制目标。

 2009年欧洲高血压学会(ESH)修订的指南明确建议,无论总体心血管风险水平如何,所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP<140 mmHg且DBP<90 mmHg。指南认为,将具有高心血管风险的高血压或合并糖尿病的高血压患者的目标血压设定在130/80 mmHg以下可能是正确的,但缺乏足够的循证医学证据。 

在2011版的中国2型糖尿病防治指南里,为最大限度地减少靶器官损害,降低心血管疾病和死亡危险。建议具体控制目标为<130/80 mmHg。同时指出:过低的血压(如<115/75mmHg)与糖尿病患者的心血管事件和死亡率增加相关。

 

个体化应用联合调脂

 

ACCORD 血脂研究分支结果表明,非诺贝特联合辛伐他汀与辛伐他汀单药治疗相比,两组在心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡的主要终点方面未见显著差异。但分析相关数据表明,对于甘油三酯高(≥2.31 mmol/L),同时高密度脂蛋白胆固醇低(≤0.88 mmol/L)的患者,非诺贝特联合辛伐他汀可降低31%的复合终点事件,绝对风险降低4.95%。此外,联合用药还可使患者微量、大量蛋白尿的发生率也显著下降。

 这提示,对于心血管风险较高的2型糖尿病患者而言,如果甘油三酯水平较高,可在应用他汀的基础上加用贝特类药物,给予患者最大程度降低心血管风险的个体化治疗。

 

来自美国糖尿病学会的他山之石

 

HbA1c:作为糖尿病诊断标准正式亮相  

在2010版的美国糖尿病学会(ADA)诊疗指南中,建议将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准。这也是世界上首次在指南中明确建议将糖化血红蛋白水平作为2型糖尿病诊断标准。  

HbA1c可反映机体一段时间内的血糖水平,较空腹血糖与负荷后血糖来诊断糖尿病会提供关于疾病的存在和严重程度的更准确信息。临床证据表明,HbA1c与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切。 

另外,HbA1c较为稳定,生物变异性较小,相对来讲不受急性(如应激、疾病相关)的血糖波动的影响。检测HbA1c无需空腹或特定时间取血,操作简单,更重要的是其标准化水平大大提高。可以想象,虽然我国目前条件还不够成熟,但HbA1c这一检测工具终将大行其道。

 重症患者血糖控制要宽松

 在2009版指南中,对于危重患者,要求应尽可能将血糖水平控制在 6.1 mmol/L(110 mg/dl)左右,一般应控制在7.8 mmol/L(140mg/dl)以下。NICE-SUGAR研究结果表明,对于一般情况较差的重症患者进行严格的血糖控制可能不利于患者预后。为此,2010版ADA指南建议,对于大多数危重患者,应将血糖水平控制在140~180 mg/dl(7.8~10 mmol/L),同时强调必须注意避免严重低血糖的风险。 

抗血小板治疗目标人群:10年心血管风险>10% 

糖尿病人群如何合理应用抗血小板药物进行心血管一级预防一直备受关注。2010年美国糖尿病学会(ADA)、美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学院基金会(ACCF)联合发表了有关阿司匹林一级预防在糖尿病患者心血管事件的科学声明指出,只在10年心血管风险>10%的1型及2型糖尿病患者给予阿司匹林治疗(75~162 mg/d)作为一级预防措施。这一人群包括大多数>50岁的男性或>60岁的女性,并至少合并一项其他主要危险因素者(心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。目前尚无充分证据建议在低危人群使用阿司匹林进行一级预防,如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。

 相信随着糖尿病人群临床循证医学证据的不断丰富,阿司匹林一级预防心血管事件适应证将会更加严格、更为有效。

 生活方式干预: 防治糖尿病的基石

 2010年7月ADA年会,LOADD研究纳入依照现有指南优化降糖治疗后仍然持续高血糖(HbA1c >7%)的患者,观察饮食干预是否能够改善血糖并降低心血管病的发生风险。结果表明,治疗6个月后,强化饮食干预组的HbA1c水平由8.9%降至8.4%,而对照组维持在8.6%未变。另外,两组体重、体重指数和腰围也有显著差异。该研究提示,已接受优化降糖治疗后仍然持续高血糖者,生活方式干预仍可带来降糖及降糖外获益。

 糖尿病早期人群 干预不力

 空腹血糖受损(IFG)或糖耐量减低(IGT)患者,是糖尿病预防中的重要人群。但在临床实际中,对其诊断及相应预防工作仍严重不足。

 2010年发表在《Diabetes Care》上的一项针对1547例成年人的研究表明,既往只有3.4%被诊断为IGT、IFG、临界糖尿病或糖尿病前期,但事实上却有584例(38%)患有IFG和(或)IGT。而在诊断为糖尿病前期的患者中,只有不足1/3的患者接受饮食和/或运动指导,无1例进行口服降糖药物干预。 

对于我国而言,根据最新糖尿病流行病学调查结果估算,有约1.5亿中国人属于糖尿病前期,这意味着防治任务较为繁重。积极梳理血糖筛查通道,加强糖尿病前期人群防治应迅速行动起来! 

睡眠、抑郁与糖尿病

 2010年2月,《Diabetes Care》上的一项Meta分析结果表明,睡眠时间短(5~6 h/d)和睡眠时间长(8~9 h/d)均与新发糖尿病风险增加有关。另外,入睡困难和维持睡眠困难均能增加糖尿病发生风险。 

有学者就2002年中国居民营养与健康状况调查中≥6岁居民的数据进行分析发现,6~12岁、13~17岁、18~44岁、45~59岁和≥60岁各组人群中睡眠不足的比例分别为69.0%、58.5%、4.1%、9.2%和17.1%,城市高于农村;18~44岁、45~59岁和≥60岁各组人群中睡眠时间过多的比例分别为27.1%、20.2%和24.3%。因此应积极提倡睡眠卫生,预防把糖尿病“睡出来”。 

提及睡眠障碍,就不能不提抑郁症。2010年12月,多项研究报道,抑郁症与糖尿病之间似乎存在双向关联。其中3项研究认为,应用抗抑郁药物是糖尿病发生的危险因素。这证实了糖尿病预防研究(DPP)早期的一项报告结果,抗抑郁药物使糖尿病发生风险增加2.5倍以上。这些都提示临床医生,对于糖尿病患者的防治,视角应该放宽,从全局着手。

 

——引自《医师报》

 

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2014-10-22 01:39
    
2013-08-03 05:55
  怎么领奖啊  
2012-06-01 00:36
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