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早期乳腺癌保乳术后须行放射治疗(李晓梅 高献书)
木之水医学书店|医药书店|实体书店|中华医药图书网|北京西单图书大厦斜对面|北京音乐厅|执业医师|执业药师|执业护士|国家大剧院|免费资源下载|全品种医学出版查询系统|E-Book|全品种医学出版查询系统   2011-03-11 06:33:59 作者:SystemMaster 来源: 文字大小:[][][]

早期乳腺癌保乳术后须行放射治疗

作者:李晓梅 高献书  北京大学第一医院放疗科

乳腺癌发病率呈上升趋势,在我国以每年2%~3%的速度增长。随着乳腺癌早期发现、早期诊断的患者不断增加,患者对生活质量要求不断提高,早期乳腺癌的保乳治疗势在必行。保乳治疗是乳腺癌治疗过程中的一大发展,是治疗观念的一大转变。保留乳房不仅为了美观,还可保留患者患侧上肢的功能,解除其心理压力。放射治疗是保乳治疗的重要组成部分,本文对乳腺癌保乳术后放射治疗的相关问题分别予以阐述。

早期乳腺癌保乳术后须行放疗
   
以往乳腺癌的手术治疗方法主要是根治手术,乳腺全部切除,使女性患者失去第二性征,并增加了患侧上肢水肿的几率。目前大量的前瞻性临床试验已经证实,保乳手术+术后放疗患侧乳腺的局部区域复发率、无瘤生存率和总生存率与根治术无显著差异。因此对于早期的乳腺癌患者,保乳手术+术后放疗完全可替代以往的根治术,避免了根治术给患者造成的身体残缺,使乳腺癌的治疗更具人性化。
   
保乳术后患者必须行术后放疗,化疗或内分泌治疗不能完全代替术后放疗。术后放疗的作用体现在其对肿瘤局部控制和远期生存的影响上。保乳术后放疗对肿瘤局部控制的影响较为明确,可使局部复发率下降约70%。关于保乳术后放疗对患者远期生存的影响,早前认为保乳术后放疗提高了肿瘤局部控制率但并未改善患者远期生存率,近年来文献报道保乳术后放疗不仅提高了肿瘤局部控制率,而且提高了患者远期生存率,并发现生存率的提高与肿瘤局部控制相关。早期乳腺癌试验者协作组对78项随机分组研究共42000例乳腺癌患者进行了荟萃分析,其中7300例接受保乳治疗,结果显示术后放疗使15年乳腺癌死亡风险降低了5.4%(P=0.0002),15年总死亡风险降低了5.3%(P=0.005)。Truong等分析了4836例接受保乳治疗的T1~2
N0~1M0期患者,分别对年龄50~64岁、65~74岁、≥75岁患者中接受术后放疗者和未术后放疗者肿瘤局部控制率、乳腺癌特异性生存率和OS率进行了比较,结果显示,中位随访7.5年,3个年龄组中未行术后放疗者的肿瘤局部控制率、乳腺癌特异性生存率和OS率均显著降低。
   
早期文献报道保乳术后放疗未提高患者远期生存率,原因可能是相对落后的放疗技术导致心脏受照射容积和剂量过高,使其他疾病特别是心血管疾病的死亡率显著增加。可以比较肯定地说,随着放疗技术不断发展,预期保乳术后放疗对患者远期生存率的正面影响会越来越明显。

保乳术后放疗对乳腺的美容效果无明显影响
    保乳术后乳房的形体美容效果,是衡量保乳治疗的重要因素。国际上通常采用Harris美容级别评定保乳手术美容效果(表)。
   
多项研究表明,保乳术后乳腺的美容效果优良率达90%以上。来自国内及日本的研究资料显示,尽管亚洲人种的乳腺小,但早期乳腺癌保留乳房术+术后放射治疗也能取得和欧美类似的美容效果。
   
影响乳房美观的因素主要与肿瘤位置、切除的肿块体积、肿瘤切除范围和方式、手术切口设计及缝合有关。有研究发现保乳术后常规和适形放疗者乳房美容效果无差异,说明保乳术后乳房美容效果与放疗方法关系不大。放疗主要造成乳腺局部皮肤色素沉着及干湿性脱皮等,但放疗结束后可逐渐恢复。

保乳术后放疗原则和照射技术
   
关于保乳术后放疗靶区选择比较认可的原则为:(1)全乳照射可作为每例患者的常规选择。(2)瘤床追加照射可作为每例患者的常规选择,但导管内癌患者除外。(3)对已行腋淋巴结清扫、病理证实为阴性的Ⅰ、Ⅱ期患者不建议术后区域淋巴引流区照射。腋窝淋巴结转移者给予区域淋巴引流区照射。
   
乳房照射应采用以CT为基础的治疗计划,在减少心肺照射的同时确保原发肿瘤及手术部位得到足够的照射剂量。患者仰卧在CT模拟机上,下垫一乳腺定位托架,依据人体长轴方向调整角度,使胸骨呈水平位置。利用直线加速器的独立准直器进行半束切线照射。如果同时设锁骨上野,可采用双半束切线技术照射乳腺。乳腺切线照射通常选用4~8
MeV X线,1.8~2.0 Gy/次,5次/周,总剂量45~50
Gy。虽然Whelan等的研究表明,改变剂量分割模式并没有使放疗后美容效果发生明显变化,但常规分割照射仍然是目前全乳照射的主流。
   
随着放疗设备和放疗技术的发展,每一束放射线强度的调整已成为可能。调强放疗(IMRT)的特点之一是先决定最佳治疗计划的结果,再由计算机确定实现该结果的各项治疗参数,包括射束方向、数目和能量等,最后支配加速器进行照射。IMRT的优点是高剂量区的分布和照射野的形状能够完全相一致,能把高剂量放射线投照到靶区而靶区周围的敏感组织受照剂量最小。
   

乳腺IMRT的主要优点包括:

(1)提高乳腺靶区内照射剂量的均匀性。Vicini等的研究结果显示,IMRT使接受105%处方剂量照射的容积降低为11%,而且接受110%处方剂量照射的容积降为0。(2)降低肺和心脏的照射剂量。Cho等研究结果显示,IMRT使肺和心脏正常组织损伤几率(NTCP)由常规放疗的≥2%降为0.7%。(3)避免常规放疗中照射野交接处剂量冷、热点的存在,改善内乳区的剂量分布。IMRT还可在全乳照射的同时实现瘤床的整合补量(SIB),这样既缩短治疗时间,又避免常规放疗中全乳照射与瘤床追加照射序贯进行所造成的正常乳腺组织的重复过量照射。

保乳术后放疗的六大临床研究动向
    通过美国国立卫生研究院 (NIH)
检索正在进行中的试验,关于乳腺癌保乳术后放射治疗的临床试验有500余项,研究方向主要集中在以下六个方面。(1)保乳术后部分乳腺照射能否替代全乳腺照射;(2)保乳术后放疗采用术中照射或术后内照射;(3)改变术后放疗的分割方式,缩短总放疗时间;(4)药物治疗放疗引起的毒副作用;(5)改进放疗技术,进一步降低正常组织的照射剂量;(6)保乳术后采用同步放化疗,进一步缩短治疗时间,增加疗效(图)。  


    引自《医师报》

最新评论
发表评论  
2014-10-22 01:39
    
2013-08-03 05:55
  怎么领奖啊  
2012-06-01 00:36
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