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        维持窦律和控制心室率,到底哪个更好?

        维持窦律和控制心室率是房颤治疗的两大内容,针对两者孰优孰劣一直争论不休,当前,多数的研究及荟萃分析均显示维持窦律和控制心室率在远期预后方面并无差异。所有患者都是这样吗?

        在CASTLE-AF研究中,入选了397例心衰植入ICD或者CRT合并AF的患者,患者分为消融(179名) 或常规治疗(184名)两组。CASTLE-AF试验选择的主要终点是60个月全因死亡或因心衰恶化住院率的复合终点。结果显示,和传统治疗组相比,导管消融组房颤复发或负担均下降,维持窦性比例明显增高,主要终点在消融组较传统治疗组降低近38%,全因死亡率降低47%,心衰再住院率降低44%,心血管病死率降低51%。

        因而在心衰合并房颤患者中行射频消融可以改善病人整体病死率,降低心衰再住院率,改善心血管病的预后。导管射频消融,不但可以改善房颤患者的症状,也可以降低死亡率并改善预后。

        心率控制和节律控制哪个更好?至少在心衰合并房颤的这部分人群中,维持窦律具有更大的优势。

        生活方式干预是否能够逆转房颤?

        房颤的治疗包括上游治疗、律率治疗和抗凝治疗。抗凝治疗和律率治疗在临床中已经得到了广泛的重视,而上游治疗还停留在理论层面。

        在RACE-3研究中,观察了对早期持续性房颤和轻度心力衰竭患者积极的上游治疗,包括应用醛固酮受体拮抗剂、他汀类药物、限制饮食,咨询医生和心脏康复治疗,观察能够恢复患者的窦性心律。其纳入标准包括早期持续性房颤:定义为大于7天,小于6个月的持续房颤,总的房颤历史小于5年;早期心力衰竭定义为低于一年的射血分数保留或EF < 45%的心衰,排除左房过大,射血分数过低的患者,在 1年内6-7次评估,应用7天的Holter监测是否为窦性心律。

        结果显示在强化上游治疗组,维持窦性率明显增加(75% vs 63% ,P=0.021), 提示将房颤的治疗方向转移到上游控制易患因素,改变生活方式,可有助于早期持续房颤患者合并早期心衰患者维持窦律,改变房颤患者的预后。

        房颤的治疗应该更加立体化,从上游治疗、律率治疗到抗凝治疗,都要得到重视,哪个都不能偏废。生活方式能否逆转房颤,在早期持续性房颤患者中,答案是肯定的。

        新型口服抗凝药能否用于冠心病患者?

        当前新型口服抗凝药主要用于房颤患者、深静脉血栓患者的抗凝治疗,以及骨科术后长期卧床患者的预防性抗凝治疗,而阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物广泛应用于冠心病患者的抗栓治疗,新型口服抗凝药能否用于冠心病患者,是否能后在冠心病领域获得一席之地?

        COMPASS研究是一项入选了33个国家,27,402例患者的大型RCT试验,观察利伐沙班对已知动脉粥样硬化患者主要心脏不良事件二级预防的作用。从今年2月发表的试验通报已知,由于利伐沙班安全、有效已提前终止研究。该观察主要终点为:心因性死亡,中风及心梗发生率,安全终点为ISTH大出血。结果显示,利伐沙班联用阿司匹林与阿司匹林对比能明显降低主要终点事件,可以降低心源性死亡、中风、心梗风险,增加出血,但不增加颅内出血风险。

        新型口服抗凝药,不再只应用于房颤和关节术后患者的抗凝治疗,在稳定性冠心病患者的二级预防治疗中的作用,也得到了证实。

        冠心病也可炎症相关?

        冠心病发病机制中一直存在内皮损伤、炎症反应、泡沫细胞、斑块形成及斑块破裂等假说。针对斑块、血脂、血小板等均有了针对性治疗,在一定程度改善了心肌梗死患者的预后,那么,针对炎症进行相应的治疗,是否能有进一步获益呢?

        CANTOS研究是一项随机对照临床试验,该研究中对冠心病二级预防的患者,应用Cankinumab(单克隆抗体靶向白介素1-β)三种剂量(50 mg,150 mg,300mg),每3个月注射一次,随访3.7 年,可明显降低基线的hsCRP水平,不改变血脂水平,150 mg 及300mg 组能够降低心血管死亡,非致死性心肌梗死的复合风险主要终点下降15% 。

        CANTOS作用于动脉硬化的始动环节-炎症反应,直接验证了动脉粥样硬化的炎症假说,为冠心病的治疗和管理,提供了新的靶点和方向。

        房颤电复律后抗凝,是否还是华法林最优?

        华法林应用于房颤患者抗凝治疗由来已久,虽然新型口服抗凝药也逐渐进入这个领域,但在机械瓣、明确合并心房内血栓等特殊情况,临床还是更加倾向于应用华法林。对于持续时间超过48小时的房颤,如欲进行电复律,通常建议前3周后4周的抗凝治疗,因在电复律后,心房机械活动存在一定时间的顿抑,血栓形成风险增大,在此期间内的抗凝,新型口服抗凝药能够撼动华法林老大的地位吗?

        EMANATE研究是一项随机、非盲试验,评价与传统抗凝治疗相比阿哌沙班用于非瓣膜病房颤患者电复律后的安全性和有效性。EMANATE 试验主要是来研究那些未曾使用过抗凝治疗的房颤复律患者,阿哌沙班与传统抗凝药比较有效性与安全性。

        该研究从美国,加拿大、欧洲、亚洲入选1500例非瓣膜病房颤患者。所有的患者按照1:1的比例分为阿哌沙班组和传统抗凝治疗组,阿哌沙班组入选753例患者,传统抗凝治疗组入选747例患者,两组患者最终随访率均为97.7%。结果显示,卒中事件在阿哌沙班组与传统抗凝药组相比为0:6,大出血事件为3:6,死亡事件为2:1,两组均未发生血栓事件,在接受阿哌沙班负荷剂量的342例患者中有1例大出血、1例死亡,无卒中发生。阿哌沙班组主要终点事件(卒中和血栓栓塞)显著低于传统抗凝药组,主要安全终点事件(大出血及临床相关的非大出血事件)相比两组无统计学差异。

        EMANATE研究提示:对于非瓣膜病房颤拟行心脏电复律的患者,阿哌沙班较传统抗凝药更加安全有效。

        手机可以帮助筛查房颤吗?

        房颤可表现为隐匿性房颤,无临床症状,不少患者以脑梗为房颤的首发症状,因而房颤的早期发现和筛查具有重要意义。以往只能通过心电图或Holter进行房颤的筛查,但部分患者房颤持续时间短,常常到医院就诊时已恢复窦律,筛查的便捷性和实用性受到限制。我们每天均把手机带在身边,能否借助手机进行房颤的筛查呢?

        AliveCor Kardia监测器为一个小的可以通过手机、ipad等装置记录单导联的心电图装置 ,定期发送到分析中心以判断有无房颤等心律失常。该研究中入选了1001例CHADS2-VASC积分大于2分而没有发现房颤的患者,分为定期心电图监测组和常规诊疗组,发现在1年的随访时间内,iECG组房颤检出率明显高于对照组。这些患者CHADS2-VASC评分均大于2分,是否合并房颤对治疗及预后具有重大影响。

        小小的监测器在不影响受检者生活和活动的情况下,可显著提高房颤的检查率,我们有理由期待其在临床实际中更广泛的应用。

者:伊文 来源:医学界心血管频道

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2014-10-22 01:39
    
2013-08-03 05:55
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2012-06-01 00:36
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